村醫(yī)詠嘆調(diào)

——來自石家莊、保定市部分老區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的調(diào)查

●  王思達(dá)    彭思遠(yuǎn)

到村外看病的越來越多，村醫(yī)收入越來越少

一座不起眼的低矮磚房，屋頂鋪著一層灰瓦，門口既沒有標(biāo)志也沒有牌子。如果沒有村民著意指點(diǎn)，筆者很難找到這個(gè)冀中小村的衛(wèi)生室。

“看病的人不多，用不了多大面積，再說村里人都知道這兒，更用不著掛牌子？”村醫(yī)王真告訴筆者，衛(wèi)生室外屋是診室，里屋是休息室，也當(dāng)儲(chǔ)藥間。

“我今年55歲，當(dāng)村醫(yī)30多年了。衛(wèi)生室就是我剛當(dāng)村醫(yī)時(shí)蓋的，按理說早該翻修了。但近幾年來看病的村民越來越少，我的收入也越來越低，只靠當(dāng)村醫(yī)這一萬多元的年收入，養(yǎng)家都難。沒辦法，現(xiàn)在家里種了十幾畝地，農(nóng)忙時(shí)要下地干活，有人來看病就給我打電話?！蓖跽婵嘈χ嬖V記者，如今自己連“吃飯”都要精打細(xì)算，自費(fèi)擴(kuò)建衛(wèi)生室“想也不敢想”了！

與如今的“低收入”形成鮮明對(duì)比的是，在王真30多年的村醫(yī)生涯中，也有過“風(fēng)光”的日子。

“上世紀(jì)80年代初，還是工分制的時(shí)候，村醫(yī)這一行和村干部同工同酬，我們一天能掙10個(gè)工分。后來，工分制度取消，我們的收入很大一部分來源于藥品差價(jià)，最高能占到收入的40% — 50%?！蓖跽婊貞?。

變化始于21世紀(jì)初。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，外出打工的人越來越多，村民不斷流失，王真感覺到，來看病的村民越來越少了。

“我們村僅1200多人，也沒什么產(chǎn)業(yè)，青壯年大多出去打工了。在村里常住的只有幾百人，還是以老人和孩子為主?！蓖跽妗盁o奈”地嘆著氣。

鄰村村醫(yī)孫明明的“無奈”比王真“更無奈”。

孫明明所在的村稍大一點(diǎn)，在冊(cè)人口2000多人，但常住人口不足1200人?！叭藗?cè)谕饷娲蚬ぞ昧耍涂床簧衔覀冞@些‘土村醫(yī)’了。他們自己不在村里看病，家里的孩子老人得了病，也會(huì)想方設(shè)法到城里看病，最不濟(jì)也是去鄉(xiāng)衛(wèi)生院?？床〉娜松倭耍杖胱匀痪蜕倭?。”

王真說，在社會(huì)各行業(yè)整體收入水平不斷增長的背景下，村醫(yī)收入不升反降?！拔沂悄昙o(jì)大了，也沒別的手藝，要是年輕二十歲肯定會(huì)轉(zhuǎn)行?！?/span>

與王真、孫明明所在的村不同，石家莊某縣村醫(yī)楚衛(wèi)東所在的是一個(gè)有3000多口人的大村，村里有幾個(gè)自辦企業(yè)，村民們多在廠里上班，相對(duì)比較富裕。服務(wù)人口多、經(jīng)濟(jì)條件好，楚衛(wèi)東的診所也顯得更為“氣派”：里外共5間屋，寬敞干凈，中藥柜、西藥柜、氧氣瓶、診斷床一應(yīng)俱全，還有4張病床。達(dá)到這種規(guī)模的診所，在農(nóng)村并不常見。

楚衛(wèi)東告訴記者，因?yàn)榇謇锶硕?，診所設(shè)備也比較先進(jìn)，每天來看病的村民很多。但即便這樣，他每個(gè)月的收入也只有3000元左右。

楚衛(wèi)東今年35歲，畢業(yè)于石家莊一所醫(yī)科專業(yè)學(xué)校，是村醫(yī)中少數(shù)擁有專業(yè)資質(zhì)的“少壯派”。良好的口碑和診所先進(jìn)的醫(yī)療條件，讓他曾一度對(duì)自己的工作和收入非常滿意。

“2010年前后，‘新農(nóng)合’基本在農(nóng)村覆蓋。這兩年家里有車的農(nóng)民越來越多、路越來越好走，反正看病都能報(bào)銷，到鎮(zhèn)上、縣城就是一踩油門兒的事，所以只要條件允許，農(nóng)民有個(gè)頭疼腦熱都要跑到鎮(zhèn)上或者縣城看病?！背l(wèi)東表示，隨著人們的生活水平和健康意識(shí)的提高，村衛(wèi)生室在方便程度和報(bào)銷比例方面的吸引力已經(jīng)大大降低。

差不多與此同時(shí)，2009年國家實(shí)行基本藥物制度、取消藥品加成，要求基本藥物零差價(jià)銷售，楚衛(wèi)東的收入一下子“掉了一大截兒”?！按迕竦叫l(wèi)生室，一般也就是看個(gè)感冒、腹瀉之類的小病，最多也就是打針輸液。實(shí)行‘零差價(jià)’之后，根本掙不到什么錢。”

“憑良心說，新農(nóng)合、零差價(jià)，老百姓得了實(shí)惠，我們也服氣?！背l(wèi)東說，其實(shí)國家在推行基本藥物制度改革時(shí)，本來也是考慮了村醫(yī)收入問題的，根據(jù)規(guī)定，推行藥物零差率銷售后,財(cái)政按各村衛(wèi)生室的服務(wù)人口數(shù)量發(fā)放基本藥物補(bǔ)貼。根據(jù)現(xiàn)有的國家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)服務(wù)1000人的村級(jí)衛(wèi)生室每年光補(bǔ)貼就應(yīng)拿到近2萬元。

“但實(shí)際上，由于財(cái)政緊張等諸多原因，大部地方的村醫(yī)補(bǔ)助都不能足額發(fā)放?！背l(wèi)東嘆了口氣說。

河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在2015年針對(duì)我省某地264名村醫(yī)所做的一項(xiàng)調(diào)查顯示，月收入在2000元以上的村醫(yī)只有25.4％，只有1.5％的村醫(yī)對(duì)收入感到滿意。

為了維持生計(jì)，許多村醫(yī)只能“搞副業(yè)”。調(diào)查顯示半醫(yī)半農(nóng)的村醫(yī)占33％，醫(yī)主農(nóng)輔的村醫(yī)占42％，脫產(chǎn)從醫(yī)的人僅有7％。

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財(cái)政與績效研究室主任應(yīng)亞珍多年從事農(nóng)村衛(wèi)生政策研究。她認(rèn)為，推行新醫(yī)改以來，村衛(wèi)生室只能使用零差率的基本藥物制度，村醫(yī)收入渠道發(fā)生變化。以前主要靠賣藥獲得差價(jià)收入，現(xiàn)在主要依靠政府購買服務(wù)和直接提供生活補(bǔ)助。村醫(yī)收入降低，部分是政策因素導(dǎo)致的。因此，各地政府一定要為村醫(yī)提供基本收入保障。否則，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入將明顯下降。

村醫(yī)年齡越來越大，醫(yī)術(shù)提升空間越來越小

今年45歲的李德福是秦皇島市一名村醫(yī)。1992年他從某醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，就開始干這一行。

“現(xiàn)在全鄉(xiāng)50來個(gè)村醫(yī)大部分在50歲以上，比我年紀(jì)小的還不到10個(gè)，30歲以下的一個(gè)沒有?！崩畹赂ＰΨQ，別看自己已經(jīng)干了20多年，但在村醫(yī)隊(duì)伍中，還算“后生”。

河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2015年的調(diào)查顯示，受訪村醫(yī)平均年齡為47.98歲，其中最小的23歲，最大的78歲，50歲以上的占38％，小于30歲的僅占5.3％。

村醫(yī)隊(duì)伍老齡化讓一些村衛(wèi)生室的服務(wù)效果大打折扣。

3月20日筆者在保定市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遇到了村民李興龍，因妻子胃部不適，他騎電動(dòng)車帶妻子來看病?！按謇锏故怯行l(wèi)生室，但醫(yī)生年紀(jì)太大了，不敢找他看！”李興龍?zhí)寡裕迕駛儸F(xiàn)在有什么不適，基本都不去村衛(wèi)生室了?！袄厢t(yī)生自己走路都有點(diǎn)搖晃，怎么放心叫他看病呢？”

在李興龍所在村的村衛(wèi)生室，68歲的村醫(yī)李玉民告訴筆者，他從醫(yī)已經(jīng)48年了，經(jīng)驗(yàn)還算豐富。本來看些小病沒問題，但隨著年齡增大，身體每況愈下，很多時(shí)候覺得力不從心。

“現(xiàn)在眼睛不太好，也沒法給患者打針，每天只能坐在屋里給人開點(diǎn)口服藥?！崩钣衩駠@著氣說，“我提了很多次要退休，可我要是退了，就沒人補(bǔ)上了。去年，鄰村兒就有個(gè)干了30多年的老村醫(yī)因?yàn)樾呐K病住院，村衛(wèi)生室只能關(guān)門。現(xiàn)在因?yàn)榇遽t(yī)年齡太大，我們鄉(xiāng)已經(jīng)有五六個(gè)村的村衛(wèi)生室不得不關(guān)張了。”

像李玉民這樣的老村醫(yī)，很大一部分是由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，專業(yè)行醫(yī)資質(zhì)也成為他們難以跨越的“一道坎”。

國務(wù)院2003年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(簡稱《條例》)中規(guī)定：“國家鼓勵(lì)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，或者在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向村民提供預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)。”并明確提出“到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格”的要求。但自2004年1月1日《條例》實(shí)施以來，各地區(qū)執(zhí)行進(jìn)度和實(shí)施進(jìn)展不平衡，鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師資格的比例差異較大。

“鄉(xiāng)村醫(yī)生資格相對(duì)較為容易取得，大部分村醫(yī)都有；但要獲得國家承認(rèn)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證就需要相當(dāng)?shù)膶I(yè)水平?！崩畹赂Ｕf，因?yàn)橄鄬?duì)年輕，又有正規(guī)學(xué)歷，他在2000年就考取了助理醫(yī)師資格證，可其他村醫(yī)拿到這個(gè)證書的并不多。

該縣衛(wèi)生計(jì)生局一名負(fù)責(zé)人告訴筆者，該縣目前設(shè)有衛(wèi)生室的行政村共900個(gè),執(zhí)業(yè)人員共1502人，其中具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證的866人,助理醫(yī)師資格的150人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的僅120人。

“按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師必須要有正規(guī)中專以上學(xué)歷，但現(xiàn)在在崗的許多鄉(xiāng)村醫(yī)生尚無規(guī)定的中專學(xué)歷，尤其是上了年紀(jì)的村醫(yī)，以后也很難再拿到資格?！崩畹赂Ｌ寡裕壳按遽t(yī)業(yè)務(wù)水平參差不齊，個(gè)別無證村醫(yī)亂看病、亂用藥的情況時(shí)有發(fā)生。

“村醫(yī)醫(yī)治的多是感冒發(fā)燒等常見病，為了顯示‘療效’，有的人專愛‘多開藥’‘下猛藥’。甚至開藥能治的病要打針，打針能治的病要輸液，在過度醫(yī)療的同時(shí)，也向村民灌輸了錯(cuò)誤的診療習(xí)慣?！痹谑仪f某縣村里行醫(yī)20多年的村醫(yī)李猛說，為了迎合村民心理，個(gè)別村醫(yī)專門挑“來得快、藥勁猛”的藥進(jìn)貨，抗生素最受歡迎。

“村醫(yī)也知道抗生素濫用不好，但沒有辦法，老百姓要的是立竿見影，就認(rèn)這個(gè)理兒。本村的村醫(yī)不給他開，人家可能就會(huì)去鄰村，反而影響了自己的收入和口碑?！?/span>

村醫(yī)工作風(fēng)險(xiǎn)越來越大，崗位吸引力越來越小

自稱“還有十來年奔頭”的李德福已經(jīng)準(zhǔn)備離開了。

“準(zhǔn)備去縣城。我有助理醫(yī)師資格證，可以自己開個(gè)診所或者去私人醫(yī)院上班?！弊鳛橐幻r(nóng)村20多年的村醫(yī)，李德福覺得自己對(duì)農(nóng)村和鄉(xiāng)親們還是有感情的，但收入低、工作累、風(fēng)險(xiǎn)大，“要走真是出于無奈”。

“我們村醫(yī)，不像正規(guī)醫(yī)院每天按時(shí)上、下班,雖說現(xiàn)在病人少了，可只要村民需要，不管什么時(shí)候我們都必須趕過去。我每天白天開業(yè)接診,晚上手機(jī)也不敢關(guān)，別說周六日，就是大年初一也要‘隨時(shí)出診’?？梢哉f，我是‘36524’型的醫(yī)生?！崩畹赂１硎?。

讓李德福覺得太累的還有大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，包括疾病預(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康檔案管理、精神衛(wèi)生保健等。

2011年頒布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

筆者了解到，盡管各地在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面的分工不盡相同，但在大部分地區(qū)，村醫(yī)都需要承擔(dān)大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，認(rèn)真做起來，勞動(dòng)量很大，每項(xiàng)都要落實(shí)到每家每戶每個(gè)人。

李德福給筆者算了一筆賬：以一個(gè)1500人的村子為例，保守估計(jì)有65歲以上老年人200名、其余年齡高血壓患者200名。按規(guī)定，僅這400人，每人每年需要隨訪4次，每人次1小時(shí)，共需1600小時(shí)。就算一年365天不休息，一個(gè)村醫(yī)也需要每天拿出4.5個(gè)小時(shí)做隨訪。

“全村人每年檢查一次身體，每人從查體、記錄再到錄入電腦，最少需要40分鐘，1500人就是1000小時(shí)，平均每天2.7個(gè)小時(shí)。還有村民檔案的更新，一個(gè)村醫(yī)一天平均診察30人，再加上健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦管理，0 — 6歲兒童健康管理……還有看病時(shí)間嗎？”李德福說。

李猛更擔(dān)心的則是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題。“公立醫(yī)院醫(yī)生出了醫(yī)療事故，多少有醫(yī)院兜著；我們?nèi)f一出點(diǎn)事兒，完全是自己負(fù)責(zé)。每次出診給村民輸液，我都怕出什么問題。別說人命關(guān)天，就是出點(diǎn)小事故，也可能幾年甚至半輩子都白干了?！?/span>

“有一次給村民輸液，青霉素皮試沒反應(yīng)，誰知液體輸進(jìn)去后患者感到不適。我趕緊對(duì)病人進(jìn)行急救。幸虧過了十幾分鐘，病人醒過來了 —— 我當(dāng)時(shí)腿都軟了。”李德福說，正是那次經(jīng)歷促使他下決心要盡快離開村醫(yī)崗位。

老村醫(yī)留不住，年輕村醫(yī)更招不進(jìn)來。

2015年畢業(yè)求職時(shí)，省內(nèi)某醫(yī)科大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生孫青瑞一度想報(bào)名參加某市事業(yè)編制社區(qū)醫(yī)生的考試?？梢宦犝f要捧上這個(gè)“事業(yè)編”的“飯碗”，必須先到設(shè)在農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)站工作滿5年時(shí)，這個(gè)興沖沖而來的小伙子連報(bào)名表都沒填，扭頭就走了。

“當(dāng)村醫(yī)？想都沒想過?！眮碜赞r(nóng)村家庭的孫青瑞表示，村醫(yī)待遇低還在其次，主要是村里診療條件差，晉升和發(fā)展?jié)摿Χ己苄??！霸囅胍幌?，?dāng)和我站在同一起跑線上的同學(xué)們?cè)谡?guī)醫(yī)院獲得鍛煉機(jī)會(huì)的時(shí)候，我作為村醫(yī)，卻只能每天把時(shí)間用在給村民看常見病和做健康檔案上—— 5年后專業(yè)水平肯定是天壤之別。”

“農(nóng)村基層衛(wèi)生崗位缺乏吸引力，當(dāng)然與待遇低有關(guān)，但待遇低也不是唯一的因素?！焙颖贬t(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授劉繼紅指出，有研究顯示，目前造成醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意選擇農(nóng)村的因素中，排在前3位的分別是生活條件差、培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)少和工資低。“一個(gè)學(xué)醫(yī)的大學(xué)畢業(yè)生肯定會(huì)考慮自己的職業(yè)前景問題，他也要成長、要進(jìn)步，還有成家、甚至以后子女受教育等等，這都是很現(xiàn)實(shí)的問題?！?/span>

原有村醫(yī)流失，加上新生力量不足，致使基層鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼乏人，個(gè)別地方甚至出現(xiàn)“村醫(yī)空白村”。

李德福所在鄉(xiāng)目前共有30個(gè)村衛(wèi)生室，2012年，3個(gè)偏遠(yuǎn)村村醫(yī)外出打工后，這三個(gè)村就成了“村醫(yī)空白村”。該鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長白勇告訴記者，上級(jí)一直在為這3個(gè)村衛(wèi)生室招聘村醫(yī)，但由于村衛(wèi)生室位置偏僻、人口少、收入不高，幾年來仍無人應(yīng)聘。

“最近3年來，全縣才招到了5名村醫(yī)，絕大部分不到一年就走了?！闭f起缺人遭遇的尷尬，冀中某縣衛(wèi)生計(jì)生局一位副局長無奈地表示，縣里每年都在招村醫(yī)，但鮮有人問津。

為鼓勵(lì)大學(xué)生到基層工作并留住他們，我省《2011年“大學(xué)生村醫(yī)”計(jì)劃實(shí)施辦法》規(guī)定，“大學(xué)生村醫(yī)”在崗期間，比照當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)從高校畢業(yè)生中新錄用公務(wù)員試用期滿后的職務(wù)工資、級(jí)別工資總和確定工作補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并按照當(dāng)?shù)貙?duì)事業(yè)單位的規(guī)定，參加相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)。聘用到期考核合格的，可免試入讀成人高等學(xué)歷教育?？破瘘c(diǎn)本科教育院校；3年內(nèi)報(bào)考省屬高校碩士研究生的，同等條件下優(yōu)先錄取。

“應(yīng)通過多種途徑為大學(xué)生村醫(yī)創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和條件。除必要的收入保障外，還可讓大學(xué)生村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員一起實(shí)行優(yōu)勝劣汰的工作機(jī)制。有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的大學(xué)生村醫(yī)，可與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員競爭上崗。這樣既可調(diào)動(dòng)大學(xué)生村醫(yī)工作的積極性，提高自身綜合素質(zhì)和服務(wù)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)工作的能力，又可打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的鐵飯碗，促進(jìn)人員流動(dòng)，提高工作效率?！眲⒗^紅建議。